Tinta Cinta Ismi’ Nailofar

AIR CRASH INVESTIGATION 6 : SESUDAH TIRAI DILABUHKAN ( Sambungan III ) November 16, 2009

Alhamdulillah, setelah dibelenggui masalah teknikal serta mendahulukan perkara-perkara yang lebih utama dan segera buat berapa ketika, resensi ini dapat diteruskan. Namun, ada rahmatnya kerana ada beberapa hal yang perlu diperhalusi sebelum menulis bahagian ini- tak perlu penulis nyatakan kerana penulis yakin bahawa mana-mana pembaca yang setia mengikuti resensi ini sejak mula –serta mengetahui tajuk-tajuk yang telah penulis bincangkan -akan memahami mengapa.

3. The Plane That Vanished

“ Sejarah pula mengajar saya membaca tabiat manusia. Jika amalan itu wujud akibat tabiat manusia, ia juga hanya boleh diperbaiki atau dihapuskan jika perlu, andai kita menanganinya bersesuaian dengan tabiat manusia.”

-Hasrizal Abdul Jamil dalam “ Siapa Saya Sebenarnya ?”

            Penulis tidak berniat untuk memperincikan kembali tentang nahas tragis Adam Air Penerbangan 574 ( yang dipaparkan susur-galurnya dalam episod The Plane That Vanished ) di sini, sementelah wikipedia.com telahpun memberikan laman khas yang begitu baik infonya, dengan pautan yang banyak untuk dirujuk-silang. Untuk resensi kali ini, penulis lebih senang untuk bermula dari petikan kata-kata Ustaz Hasrizal dalam saifulislam.com, kerana wacana perkara-perkara yang menarik dalam episod pilihan penulis kali ini bertitik-tolak dari petikan tersebut.

            Sejujurnya, sebelum penulis menonton episod ini, punca tragedi Adam Air 574 masih menjadi ‘misteri nusantara’ buat penulis. Maka, apabila penulis menonton episod ini buat pertama kali, penulis tidak terkejut dengan puncanya namun kekal tertarik. Tidak terkejut kerana penulis sebenarnya pernah mengikuti perkembangannya namun tersangkak sekerat jalan, ketika punca tragedi masih di tahap ‘bersangka-sangka’. Tertarik kerana hasil penyiasatan tragedi tersebut telah mendorong kerajaan Indonesia untuk mengambil langkah-langkah proaktif untuk memperbaiki kualiti sistem pengangkutan udara.

Sebelum memulakan wacana kali ini, sayugia penulis menyatakan bahawa hasil penyiasatan dan episod dokumentari ini jelas menunjukkan yang tragedi Adam Air 574 adalah suatu Kemalangan Organisasi/Sistem.

Dan apa kaitannya dengan petikan yang mula-mula di atas ?

Bermula Dari Sejarah

Menurut gagasan arus perdana dalam bidang yang mengkaji tabiat manusia sebagai penyumbang kepada terjadinya sesuatu musibah ( human factor ); untuk mengelakkan kemalangan organisasi/sistem dari berulang, kesilapan yang dilakukan oleh pihak pentadbir dan pembuat dasar ( latent factors ) yang menujah kesilapan dalam operasi ( active factors ) perlu dikenalpasti terlebih dahulu lalu diperbetulkan atau dihapuskan sama sekali.

Tidak dapat dinafikan yang gagasan ini telah mendorong kerajaan Indonesia untuk melakukan tindakan memperbaiki kualiti pengangkutan udara.

Dan gagasan arus perdana itu tidak akan bermula mahupun wujud tanpa melihat pentingnya sejarah dalam kehidupan manusia !

Kebanyakan ahli sejarah, saling bersetuju bahawa sejarah adalah alat untuk memahami dan menganalisis tabiat manusia. Sejarah bukan sekadar membaca untaian kejadian sesuatu peristiwa, mengingati tokoh-tokoh yang terbabit dalam peristiwa itu, serta tempat kejadiannya; bahkan sejarah memerlukan kita memahami bagaimana peristiwa itu dicatatkan dan bagaimana ia perlu difahami dalam kontekstual zaman ia berlaku. Dan belajar sejarah bermakna belajar sesuatu berkenaan manusia. Bukankah human factor itu sendiri adalah sesuatu berkenaan manusia ? Jika dikombinasikan dengan bidang psikologi, sejarah memperlihatkan bahawa setiap peristiwa yang terjadi dalam perjalanan zaman seumpama corak awan larat, memperlihatkan hakikat bahawa tabiat manusia sama ada baik atau buruk akan sentiasa berulang.

            Jika idea sebegini ditempatkan dalam konteks dunia penerbangan, maka setiap kemalangan udara yang berlaku merupakan suatu peristiwa bersejarah, kerana ada pihak yang membuat laporan siasatan ke atasnya dan laporan siasatan itu dikira sebagai dokumen sejarah yang berautoriti. Dan beberapa tragedi besar dalam dunia penerbangan jelas menunjukkan betapa perulangan corak di dalam tragedi demi tragedi yang berlaku telah memperlihatkan kecenderungan manusia untuk melakukan kesilapan dan kelalaian dalam konteks yang tertentu, lalu membuat beberapa orang terfikir bahawa sesuatu perlu dilakukan dengan tuntas untuk mengawalnya. Kedua-duanya telah menujah kemunculan gagasan baharu yang lebih bertenaga.

Gagasan arus perdana yang ada sekarang sebenarnya bertitik-tolak dari tragedi Penerbangan TE 901 yang berlaku di  Gunung Erebus, Antartika pada tahun 1979. Jika pembaca benar-benar ingin tahu tentang Penerbangan TE 901, sila ‘google’ dengan kod Flight TE 901, dan anda akan dapati begitu banyak laman web yang bercerita dan menganalisisnya. Tragedi TE 901 menjadi titik permulaan langkah signifikan ke arah gagasan keselamatan pengangkutan udara yang ada sekarang. Ketika tragedi TE 901 berlaku, mereka yang berada dalam dunia penerbangan-baik awam mahupun militer- masih terikat dengan klise-klise dalam aspek keselamatan penerbangan, persis ahli astronomi-astrologi  zaman pertengahan yang berpegang kepada paradigma matahari mengelilingi bumi oleh Ptolemy. Elok rasanya klise-klise itu disebutkan di sini : nahas udara semata-mata disebabkan sama ada cacat mekanikal/teknikal, cuaca dan kesilapan manusia yang mengendalikan pesawat udara. Termasuklah para penyiasat dari Air Accidents of the Civil Aviation Division (CAD) of the Ministry of Transport yang menyiasat tragedi tersebut. Hakim Peter Mahon-yang mengetuai Suruhanjaya Siasatan DiRaja untuk menyiasat tragedi yang sama dan jejak pemikirannya hampir mirip Galileo Galili atau Copernicus dalam konteks sains astronomi-astrologi, telah mencabar laporan yang dikeluarkan oleh CAD lewat laporan beliau sekaligus mencabar pemikiran yang sedia ada dalam komuniti penerbangan pada masa itu. Hakim Mahon, yang dibantu keterangan Gordon Vette ( Kapten senior dalam Air New Zealand pada masa itu, yang pendirian peribadinya tidak sehaluan dengan pendirian majikannya. Dan menyedari pendirian majikannya itu membawa padah jika tidak diubah. ) menyatakan bahawa kesilapan juruterbang bukanlah penyebab utama tragedi, sebaliknya dengan tegas menyatakan, “ In my opinion, therefore, the single dominant and effective cause of the disaster was the mistake by those airline officials who programmed the aircraft to fly directly at Mount Erebus and omitted to tell the crew.” Selain itu Hakim Mahon juga menyatakan sembilan punca lain , namun saling bersangkutan, yang dapat dikenalpasti turut menjadi punca berlakunya tragedi TE901.

            Walaupun pandangan beliau yang melawan arus telah ditolak dan beliau terpaksa melepaskan jawatan beliau kerana ketegasannya, pandangan beliau akhirnya berjaya membuka laluan kepada gagasan baharu yang akhirnya menyanggah semua klise. Itupun berlaku setelah terjadinya tragedi besar lain seperti kebocoran kilang Union Carbide di Bhopal ( 1984 ), kebocoran reaktor nuklear di Chernobyl ( 1986 ), kemusnahan pelantar minyak Piper Alpha ( 1988 ) dan lain-lain lagi.  Tragedi demi tragedi besar itu memperlihatkan dengan jelas perulangan corak dalam tabiat manusia, lantas mendedahkan hakikat bahawa dengan menangani tabiat manusia itu sendiri, kebarangkalian tragedi itu untuk berulang lagi menjadi semakin kecil . Bukan hanya tabiat manusia yang terlibat secara langsung dengan proses operasi seperti juruterbang, pengawal trafik udara, penyelia tapak/kilang dan lain-lain, tetapi juga tabiat manusia di peringkat pembuat dasar dan keputusan dalam organisasi. ICAO sendiri dalam Human Factors Digest No. 10 telah mengakui  : “ The Erebus report… generated violent controversy and remained inconspicuously shelved until recently…In retrospect, if the aviation community-and the safety community at largehad grasped the message from Antarctica and applied its prevention lessons, Chernobyl, Bophal, Clapham Junction, King’s Cross… would not have existed”[i]. Dan pada tahun 1990, James Reason- seorang profesor bidang psikologi daripada Universiti Manchester telah mengorak langkah dengan menulis buku Human Error ( 1990 ) yang menyokong idea-idea Hakim Mahon dan Vette serta mereka yang menentang konvensi dalam aspek keselamatan aktiviti industri.

Dalam buku tersebut, Reason mengajukan pemikiran bahawa adalah fitrah bagi manusia untuk melakukan kesilapan, maka kecenderungan itu tidak boleh dihapuskan sama sekali. Kesilapan pula harus dibezakan dari perlanggaran aturan. Kesilapan ( tanpa mengira disengajakan atau tidak ) dan perlanggaran aturan, serta natijah dari kedua-duanya merupakan proses pembelajaran dan perbaikan dari aspek inovasi, kemajuan dan perlaksanaan operasi. Beliau menambah bahawa kebarangkalian untuk kesilapan dan perlanggaran aturan besar kemungkinan dapat dikurangkan dengan :

i)                          Memastikan individu yang terlibat dengan proses operasi adalah individu yang  serasi dengan amanat yang perlu dijalankan.

ii)                         Memastikan situasi/konteks/persekitaran proses operasi diuruskan dengan kaedah atau tabiat yang mana individu terbabit, kurang mungkin untuk melakukan kesilapan atau perlanggaran aturan yang membawa petaka.

Dan gagasan yang dimulakan oleh beliau turut diperkembang dan dimajukan bersama-sama pihak yang lain sesudah itu hingga munculnya Swiss Cheese Model Of Accident Causation ( seterusnya Swiss Cheese Model ) dalam buku yang seterusnya: Managing The Risks Of Organisational Accidents (1997).

Swiss Cheese Model tidak akan diperincikan di sini. Untuk mengetahuinya, ringkasan dari m/s 16-17 dalam e-majalah Flight Safety Digest edisi Februari 2001  begitu bermanfaat untuk diikuti.    

            Sungguhpun terdapat beberapa polemik yang mencabar serta membahaskan Swiss Cheese Model [ii], ia tidak menghalang Swiss Cheese Model dari digunakan oleh organisasi pengendali penerbangan serta diadaptasi oleh organisasi lain di luar bidang penerbangan dengan meluasnya. Dan polemik tersebut langsung tidak menghalang penulis dari melihat tragedi Adam Air 574 sebagai kemalangan organisasi, di mana latent factor dan active factor jelas bersinergi mencetuskannya, dengan latent factor yang berlaku dalam organisasi dibiarkan berleluasa begitu lama di dalam syarikat Adam Air oleh pihak pengurusan dan pembuat dasarnya, lalu tragedi 574 dan insiden udara yang membabitkan Adam Air seumpama menunggu masa dan tempat untuk berlaku.  

            Untuk menutup resensi bersiri ini, Penulis mengongsikan sesuatu yang bermain di benak penulis saat episod The Plane That Vanished berakhir :- Tanpa kewujudan mereka yang menyedari peri pentingnya sejarah, pengangkutan udara tidak akan menjadi popular dan selamat.

            Anda setuju ???   

Wallahualam…

( Gambar dari http://www.airliners.net dan wikipedia untuk gambar peta )

[i] Pada mulanya telah dipetik oleh Vette & Macdonald dalam buku Impact Erebus edisi 1999, di m/s. 3, dan kemudiannya dipetik oleh Andrew McGregor, dalam kertas kerja beliau di National IPENZ Conference, Wellington, New Zealand pada Mac 2006 bertajuk : Accidents, Failures, Mistakes and Leaky Buildings.

[ii] Antara mereka yang dikenalpasti terlibat dalam polemik yang mencabar Swiss Cheese Model ialah : Dr Steve Shorrock, Dr Mark Young, Kapten John Faulkner dari Jabatan Penerbangan, University of New South Wales, Australia, serta Dr Graham Braithwaite dari Pusat Keselamatan dan Penyiasatan Kemalangan, Cranfield University di United Kingdom, dengan kertas kerja mereka bertajuk : Who Moved My Swiss Cheese ? The ( R)evolution in Transport Safety- yang telah dibentangkan dalam ISASI Annual Conference 2004 di Gold Coast, Australia. Tidak dilupakan gandingan Rabekah L. Fox dari  Jabatan Komunikasi di Universiti Purdue dan Jennifer A. Ziegler dari jabatan yang sama tetapi di Universiti Valparaiso; melalui kertas kerja mereka – Beyond Active Failures And Latent Conditions: Applying Organizational Communication Metatheory To Rework The “Swiss Cheese Model” Of Accident Causation.

AIR CRASH INVESTIGATION 6 : Sesudah Tirai Dilabuhkan ( Sambungan II ) September 14, 2009

Sekadar selingan : Alhamdulillah, bersambung lagi resensi bersiri ini. Setelah bergelut dengan masalah talian yang menyebabkan penyaiarannya tergendala. Yang lebih penting, setelah bergelut melawan keletihan, rasa mengantuk, lapar, dahaga dan yang paling utama, rasa malas barulah penulis dapat menyambung resensi bersiri ini. Melayan rintangan sebegini sebetulnya hanya akan membantutkan kreativiti dan menyukarkan penulis mendapat kick-start untuk berkarya.

Atas beberapa hal yang sukar untuk disebut di sini, penulis sayugianya mengubah aturan yang telah disebut dalam artikel terdahulu. Maka, pengajaran yang diperolehi dari kes Partnair 394 akan diwacanakan terlebih dahulu.

Bagi yang baharu mengikuti resensi bersiri ini, sukacita diingatkan penulis hanya melihat dokumentari ini dari nazrah wajah seni yang ditampilkannya serta pengajaran dari aspek kemanusiaan- sudah tentu yang dikongsikan secara universal dengan bidang lain selain bidang penerbangan.

2. SILENT KILLER

 Isu yang paling segar dalam episod Silent Killer sudah tentunya isu penggunaan alat ganti tiruan. Aktiviti penjualan, pembelian dan penggunaan alat ganti tiruan ( juga alat ganti terpakai ) masih berleluasa di pasaran dan belum terbongkar ketika insiden ini berlaku. Dan tragedi Partnair 394 merupakan peristiwa kunci yang membongkar serta membasmi secara besar-besaran kegiatan yang dianggap sebagai jenayah perdagangan. Dipertegaskan, bukan hanya aktiviti ini, tetapi turut mendedahkan aktiviti pemalsuan dokumen dan cap mohor layak terbang FAA.

Di AS sendiri ketika itu, 39 peratus alat ganti yang dipunyai oleh FAA sendiri adalah tiruan. Alat ganti tiruan ini diperolehi dari pembekal yang punya nama besar dalam industri alat ganti pesawat. Apabila pihak yang mengaudit inventori FAA menelusuri lebih jauh inventori pembekal tersebut, didapati 95% alat ganti yang dijualnya adalah alat ganti tiruan. Tanpa rasa bersalah, gerun atau apapun perasaan perikemanusiaan, pembekal ini menjual alat ganti tiruan kepada syarikat penerbangan yang ingin menjimatkan kos penyelenggaraan. Lebih memburukkan keadaan, pembekal sebegini juga ‘tidak diikat oleh sebarang peraturan atau syarat’- menurut Mary Schiavo, inspektor general Jabatan Pengangkutan AS yang telah mengaudit FAA pada masa itu ( lihat gambar bawah kanan ). Mereka boleh sahaja mengambil alat ganti daripada tapak pelupusan, pesawat lama, pesawat yang musnah dalam nahas atau insiden serta pengilang alat ganti yang tidak diiktiraf.

Lebih memeranjatkan, pesawat Air Force One juga tidak terlepas dari penggunaan alat ganti tiruan. Dan sejak tragedi di perairan Denmark itu berlaku, peraturan yang lebih ketat serta tegas dikuatkuasakan dalam urusan jual-beli serta penggunaan alat ganti. Pembekal pasar gelap ditahan dan dipenjarakan atas tuduhan jenayah. Lantas, tragedi Partnair 394 menjadi nahas pertama dan terakhir yang disebabkan oleh penggunaan alat ganti tiruan

Isu-isu lain yang timbul dari episod yang sama sekadar perulangan dari apa yang penulis lihat sewaktu menonton episod Frozen In Flight. Namun ada baiknya dua daripadanya ditimbulkan lagi di sini bagi melihat perbezaan konteks atau sesuatu yang mungkin mencetuskan pemikiran baharu. Pertama, hal-hal yang bersifat bullshit dan idle talk juga muncul dalam tragedi Partnair 394. Seperti dalam tragedi di Roselawn, medialah ejen yang menimbulkan bullshit dan idle talk ini. Mengolahnya bagi mencetus sensasi yang bakal melariskan jualan dan rating waktu perdana. Bezanya, media di Norway telah membuat spekulasi bahawa Partnair 394 telah disabotaj, membayangkan kejadian di Lokerbie pada tahun sebelumnya berulang lagi.

Kedua, penulis juga sekali lagi melihat kepentingan pendekatan historikal dalam aspek penyiasatan sesuatu nahas/insiden udara. Kali ini, corak luar biasa yang dikesan pada kerajang perekod data dari kotak perakam data ( FDR ) memerlukan pendekatan ini untuk mencerakinkannya.

Sebelum corak luar biasa itu berjaya dicerakinkan, para penyiasat yang bertugas mempunyai tanggapan bahawa nahas Partnair 394 dicetuskan oleh getaran kuat pada unit janakuasa sokongan yang terpaksa digunakan oleh krew kokpit ekoran kerosakan pada penjana utama. Namun mereka sendiri menyangsikan tanggapan itu dan berasakan adanya prima causa yang lebih kuat dari itu. Kesangsian mereka nyata berasas setelah pakar yang memeriksa FDR pesawat berjaya mentafsirkan corak luar biasa pada kerajang perekod data. FDR dari jenis analog pada pesawat ini telah berjaya merakamkan aktiviti pesawat dalam tempoh 360 jam sebelum nahas. Pakar yang memeriksa kerajang tersebut membuat kesimpulan bahawa jarum pencatat yang sepatutnya mencatat data altitud pesawat telah bergetar dengan kuat sehingga menyebabkan ia meninggalkan corak yang luar biasa itu. Getaran itu telah berlaku berbulan-bulan lamanya, lantas memberi hipotesis kepada para penyiasat bahawa ada bahagian lain dalam pesawat yang turut bergetar selain unit janakuasa sokongan yang terpaksa digunakan pada hari nahas berlaku. Mereka menggunakan pendekatan historikal untuk mencari punca getaran dengan membuat carta getaran, membandingkannya dengan rekod penyelenggaraan pesawat sepanjang tempoh 360 jam dan melihat jika perkaitan antara kedua-duanya itu memberitahu adanya sesuatu. Mereka mendapati bahawa dalam tempoh dua bulan sebelum nahas, getaran telah berhenti selama dua minggu, dan sesudah itu getaran tersebut kambuh lagi dan kian teruk santak ke hari nahas berlaku. Jeda dua minggu itu disokong oleh kenyataan pihak Partnair bahawa pesawat berkenaan telah dihantar ke Kanada untuk penyelenggaraan. Para penyiasat turut menemuramah penumpang yang pernah menaiki pesawat berkenaan sepanjang tempoh dua bulan dan mendapati tiada getaran pelik yang dirasai oleh penumpang yang menumpanginya sepanjang minggu-minggu awal pasca-penyelenggaraan. Padanan yang menimbulkan tanda-tanya ini mendorong penyiasat melihat rekod penyelenggaraan itu sendiri. Mereka mendapati penggantian bolt telah dilakukan pada bolt yang menyambungkan penstabil tegak kepada fiuslaj, namun tiga daripada bolt yang digunakan untuk penggantian itu adalah bolt tiruan.

Disebabkan ketiga-tiga bolt ini hanya memiliki 60 peratus dari kekuatan alat ganti yang asli, maka getaran kuat dan luar biasa yang kedua tidak dapat ditampung seperti yang sepatutnya. Pendekatan historikal telah membawa para penyiasat pada kesimpulan bahawa nahas disebabkan oleh corak getaran sedemikian, yang bergabung dengan getaran dari unit kuasa sokongan ( APU ) yang terpaksa digunakan sewaktu nahas tersebut. Apabila kedua-dua getaran ini bertembung, terhasil fenomena fizik yang dipanggil sebagai resonans. Resonans ini telah terlebih dahulu memusnahkan ekor pesawat, yang seterusnya menyebabkan pesawat hilang imbangan lalu berpusing sebanyak dua kali sebelum menjunam ke laut.

Wallahualam.

Bersambung lagi…

Rujuk Silang : http://en.wikipedia.org/wiki/Partnair_Flight_394